別記様式第９号（第10条関係）
（表）

年　　月　　日　

　文京区長　殿

　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（以下「法」という。）第37条第１項の規定により医療費の公費負担を申請します。

申請者氏名
（自署又は記名押印）

患者との関係
　　　　　　　　　申請者個人番号

(申請者が患者本人である場合は、下記の「患者の個人番号」欄へ記入)

申請者住所
	
患者氏名		性別		生年月日	年　　月　　日	
住所		
保険者等の種別	社保（本人・家族） 国保（一般・退職本人・退職家族） 後期高齢	
	生保（保護受給中・保護申請中） その他（　　　　　）	
入院勧告等を受けた日	年　　月　　日	　	
患者の個人番号													
（注１）　法第37条の２に規定する結核に係る一般医療費公費負担申請については、別記様式第９号の２を使用すること。
（注２）　患者の配偶者及び民法第877条第１項に規定する扶養義務者の個人番号は（裏）に記載し、書ききれない場合は別葉によること。

（裏）　
氏　　名	患者との関係	個　人　番　号