第30号様式
徴収猶予申請書	
年　　月　　日　
　　文京区長　　　様
住(居)所又は所在
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　

　地方税法第15条の2の規定により、次のとおり徴収猶予を申請します。	
納税者	住(居)所又は所在地	　	お問い合わせ番号	　	
	氏名又は名称	　	
徴収猶予を受けようとする金額	税目	賦課	相当	期別	課税額(円)	未納額(円)	延滞金(円)	計(円)	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	
猶予期間	　	
申請事由	　	
担保	　	
備考	　	
ただし、「延滞金」欄に掲げた金額はこの調査作成の日までのものです。